Tomás ondarra

Incertidumbre clínica

¿Cómo se gestionan las dudas sobre si una persona tiene Covid-19 o gripe?

La incertidumbre clínica está presente en la práctica médica cotidiana. Así se actúa para que nos afecte lo menos posible

Elena Martín López
ELENA MARTÍN LÓPEZ Madrid

Nada es seguro al 100%. Y, en lo relativo a la salud, todavía menos. Ya lo decía el médico canadiense William Osler: «La medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad». La razón es sencilla, los médicos a menudo experimentan dudas sobre qué le sucede a un paciente o qué tratamiento será más efectivo en su caso y, tras estudiar sus síntomas, se apoyan en la patología que es más probable que tenga para intentar curarlo. Esto es lo que se conoce como incertidumbre clínica y, actualmente, está muy presente.

«Cuando un paciente llega al centro de salud, todas las posibilidades están abiertas y hay que acotarlas. ¿Es un problema mental, físico o complejo (que combina factores físicos, psicológicos, afectivos y sociales)? ¿Es relevante o banal? ¿Grave o leve? ¿Requiere atención urgente? Al hablarnos de sus síntomas, pensamos en qué enfermedades pueden estar causándolo y cuáles son las que es más probable que se presenten en esa persona, en ese momento y en esas circunstancias. Para reducir la incertidumbre, le hacemos preguntas, lo exploramos, solicitamos pruebas, observamos su evolución... Todo de una manera secuencial, primero investigando lo más probable y, si lo descartamos, contemplando causas de probabilidad más remota. Es importante hacerlo así, tanto para no someter al paciente a exploraciones y pruebas innecesarias, como por eficiencia en el aprovechamiento del tiempo y los recursos disponibles», explica Jesús Palacio Lapuente, médico de familia y miembro del Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC).

Tras descartar algunas posibilidades y quedar una enfermedad o problema de salud como el más probable, se inicia el tratamiento y se deja de buscar, salvo que surjan nuevos datos, síntomas o la evolución no sea favorable. «Seguir haciendo pruebas, así como mantener tratamientos que no resultan eficaces, es lo que llamamos encarnizamiento diagnóstico o terapéutico, y no es nada positivo para el paciente», afirma Palacio.

Los límites del conocimiento

Para entender más claramente esta incertidumbre, el médico pone un ejemplo. «Cuando un paciente llega a la consulta con fiebre y dolor de garganta, si vemos placas de pus en las amígdalas y el test rápido a estreptococo sale positivo, la clínica nos señala que es una amigdalitis bacteriana y pautamos el antibiótico adecuado, sin alargar la enfermedad solicitando más pruebas. En cambio, si el paciente, además de fiebre tiene tos, lo que hacemos es diferente según el escenario. Hace año y medio investigábamos, en primer lugar, si tenía un resfriado, una gripe o una neumonía bacteriana. En la situación de pandemia actual, lo prioritario es confirmar o descartar el diagnóstico de Covid-19 y el tratamiento cambia según la probabilidad de que se trate de una patología u otra», explica. Esto mismo ocurre con muchas otras enfermedades.

«Antes, si un paciente tenía tos y fiebre, se valoraba una gripe, ahora se duda de si es coronavirus»

Jesús palacio lapuente

Las causas de la incertidumbre clínica responden a dos aspectos principales: la insuficiencia del conocimiento de cada médico y las propias limitaciones del saber científico. Por ejemplo, respecto a la Covid-19, al tratarse de una enfermedad nueva, aún es difícil identificarla fácilmente –incluso algunos test dan falsos positivos y negativos–, como lo es también determinar todos los efectos que causa y saber si los tratamientos y medidas de control tienen un balance daño/beneficio favorable.

La cuestión es que dos personas con la misma enfermedad no siempre presentan síntomas comparables ni responden de igual modo a la misma terapéutica. Asimismo, dos médicos no siempre recetan el mismo tratamiento para una misma enfermedad. ¿Cómo se gestiona todo esto?

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) pretende servir de ayuda. Este es un proceso cuyo objetivo es seleccionar los mejores argumentos científicos para resolver los problemas que surgen en la práctica médica cotidiana. Es decir, consiste en revisar la literatura científica (artículos, revistas académicas...) existente al realizar un diagnóstico, con el fin de confirmarlo y valorar el tratamiento sugerido. Hoy en día se puede acceder fácilmente a esta base de datos a través de la web Pubmed. Eso sí, las conclusiones que se saquen siempre tendrán que ser valoradas según las circunstancias personales de cada paciente, para lo que el juicio y experiencia del profesional sanitario serán de gran importancia.

Incertidumbre en la salud pública

Como en medicina, en salud pública también existe incertidumbre y esta se tolera según la probabilidad y gravedad de lo que podría ocurrir, dos aspectos a valorar conjuntamente, tanto para la seguridad individual como para la colectiva. Por ejemplo, «cuando se valoró como 'poco probable' que la Covid-19 iba a llegar a ser epidémica en España, pese a la alerta sobre el riesgo al respecto por parte de la Organización Mundial de la Salud, las autoridades no tomaron las precauciones necesarias para hacerle frente», sentencia Jesús Palacio. «Desde el punto de vista de la seguridad, incluso con baja probabilidad, si el daño potencial es muy grave se han de tomar medidas para evitarlo o paliarlo en el caso de que ocurra», concluye.