La opinión del experto

25/06/2020

En aquellos pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento de primera linea ni a la combinación de varios fármacos que se potencien entre sí, las pruebas de farmacogenética pueden resultar de gran ayuda.

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La compleja resistencia al tratamiento en psicogeriatría

Los trastornos psicogeriátricos de diversa índole tienen una elevada incidencia y prevalencia en nuestro país generando sufrimiento al paciente y sus familiares, discapacidad e institucionalización en muchos casos.

Con relativa frecuencia la respuesta al tratamiento no es la que se podría esperar y desear a pesar de seleccionar el fármaco más adecuado para el perfil del paciente por lo que en base a un tema tan espinoso estructuramos el artículo de hoy.

Una cuidadosa evaluación clínica es el imprescindible primer paso incluyendo la aplicación de escalas que se consideren necesarias, analítica y estudio de neuroimagen como soporte al diagnóstico y adoptar con todos los elementos una la mejor opción de tratamiento.

Sin embargo, la complejidad de muchos pacientes por variadas circunstancias que el envejecimiento condiciona como pluripatología y la ingestión de múltiples medicamentos puede favorecer que no se obtengan los resultados que se necesitan.

A día de hoy existen medicaciones psicotrópicas de diferentes clases y mecanismos de acción diversos que pueden contribuir a dificultar la toma de decisiones.

Esta circunstancia condiciona que en muchos casos determinar el medicamento o la combinación necesaria para encontrar el tratamiento efectivo y bien tolerado puede tardar más tiempo.

Debido a los efectos adversos de algunos fármacos es frecuente un bajo cumplimiento del tratamiento lo cual puede ser a su vez una de las causas de resistencia al mismo.

Ante esta situación, el uso de marcadores biológicos y específicamente las variantes genéticas que se pueden utilizar facilita adaptar el tratamiento acorde a la receptividad del paciente al mismo en base a la importante información que este tipo de estudio nos puede ofrecer.

Las variantes genéticas están involucradas en las diferencias interindividuales respecto de la farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos psicótropos.

En comparación con otros tipos de biomarcadores como la neuroimagen cerebral o de proteínas plasmáticas especificas la genotipificación presenta múltiples ventajas entre las que se pueden destacar:

-Se realiza fácil y de forma rápida, incluso en determinados casos con síndrome de inmovilidad el paciente puede utilizando el equipo adecuado colectar saliva en su propio domicilio.

-Es económicamente accesible.

-La información generada no suele cambiar con el tiempo por lo que se puede utilizar siempre.

Lo anterior explica por que la farmacogenética se ha convertido en foco de interés científico no solo para la investigación en la refractariedad al tratamiento de determinadas enfermedades sino también para la práctica clínica.

Existen suficientes evidencias para la aplicación clínica de estudios farmacogenéticos como orientación para la elección y dosificación de medicamentos antidepresivos y antipsícoticos.

Numerosas variantes genéticas que se han estudiado afectan tanto al riesgo de falta de respuesta como los efectos adversos, ya que los metabolitos hepáticos y los niveles en plasma del medicamento están mediados por dichas variantes.

Los polimorfismos llevados por una persona en los genes de las enzimas citocromo P450 definen el estado metabólico del paciente que puede ser:

-Normal, cuando es metabolizador extensivo.

-Con actividad incrementada, metabolizador ultrarrápido.

-Disminuida, metabolizador intermedio.

-Severamente disminuida o metabolizador lento, completamente defectuosa.

Las variantes del gen CYP2D6 son ejemplos de biomarcadores farmacogenéticos avalados de varios antidepresivos y antipsicóticos.

Cuando se demuestra mediante el análisis correspondiente que esta alterada la función de esta enzima recomiendan evitar determinados fármacos, ajuste de dosis o un mayor control para evitar los efectos adversos en los metabolizadores lentos o el fracaso del tratamiento en el caso de los ultrarrápidos.

A día de hoy la realidad es que faltan estudios y datos respecto a los pacientes que pueden obtener mayores beneficios con el estudio y en que perfil de pacientes la balanza de coste beneficio se inclinará hacia el segundo.

Con los datos disponibles en la actualidad en base a ensayos clínicos realizados sugieren que la prueba es probablemente más beneficiosa en pacientes que hayan experimentado reacciones adversas o una respuesta inadecuada a un medicamento durante un tratamiento previo.

En pacientes que han experimentado poca eficacia/tolerabilidad a una cantidad significativa de tratamientos diferentes, la prueba genética ayuda a identificar medicaciones efectivas o a orientar respecto a posibles combinaciones de fármacos o ajustes apropiados de dosis.

Pero dado que la cantidad de medicamentos para el sistema nervioso con un biomarcador farmacogenético va en un rápido aumento, en base a las guías de practica clínica sobre el uso de psicofármacos resulta esencial ampliar el conocimiento sobre las aplicaciones clínicas de la farmacogenética.

La prueba farmacogenética es sin lugar a dudas una herramienta de apoyo en la toma de decisiones para la optimización del tratamiento en pacientes complejos debido a que al utilizar las variantes genéticas de los genes responsables de la metabolización de medicamentos orienta en la elección y dosificación tanto de antidepresivos como de antipsicóticos frecuentemente empleados en la población mayor.

Interés especial tiene la serotonina, un neurotransmisor derivado del triptófano con función excitatoria e inhibitoria y con efecto sobre el estado de ánimo, el ciclo de sueño-vigilia, la conducta alimentaria, la temperatura, el tono vascular y la motilidad gastrointestinal.

Si se produce una sobreestimulación de los receptores 5-HT1A en el sistema nervioso central y periférico por sobredosificación o interacción de ciertos fármacos se puede producir el síndrome serotoninérgico caracterizado por alteraciones neurológicas como agitación, temblor, hipertonía, sudoración y fiebre entre otros síntomas.

En adultos mayores hay que tener en cuenta la fragilidad , la vulnerabilidad y sobre todo la polifarmacia, la conducta con un paciente de 70 años puede variar con respecto a un paciente de 90 años, por lo general hay que usar dosis menores de fármacos.

Las situaciones de comorbilidad médica deben ser tenidas siempre presentes para seleccionar la mejor opción de tratamiento y evitar complicaciones.

Ante el caso de depresión resistente o respuesta parcial en pacientes mayores se deben adoptar estrategias de depresión resistente y los estudios que se requieran antes que en el adulto más joven debido a que en este colectivo hay menos tiempo que perder.

Datos prácticos:

*Se estima que aproximadamente el 50% de los pacientes con depresión no responden al menos a un antidepresivo.

*El uso de marcadores biológicos y genéticos constituye una opción valida para adaptar la terapéutica, aumentar las tazas de remisión y reducir la incidencia de efectos adversos.

*Las circunstancias que exigen la prescripción de un estudio farmacogenético en la práctica clínica son cada vez más y más frecuentes.

*Dos enzimas del citocromo P-450,CYP2C19 yCYP2D6 metabolizan la mayoría de los antidepresivos y antipsicóticos.

*Es de gran utilidad sobre todo en pacientes con resistencia al tratamiento que utilizan o que han demostrado baja tolerabilidad a varios fármacos que han probado la realización de la prueba farmacogenética.

$!El doctor René de Lamar.
El doctor René de Lamar.