La opinión del experto

Cardiopatía isquémica y factores de riesgo en el adulto mayor

23/04/2018

«Los factores de riesgo cardiovasculares lo son también en la población mayor y las medidas de prevención primaria y secundaria deben aplicarse con algunas especificaciones que la edad condiciona».

Dentro del mundo de la cardiopatía isquémica los adultos mayores constituyen un grupo mayoritario de pacientes que acuden a las consultas medicas y servicios de urgencias con la particularidad de la presentación atípica de la enfermedad en comparación con el cuadro clínico característico en personas más jóvenes, por lo que en base a tan interesante tema estructuramos el artículo de hoy.

Lo que pudiéramos denominar enfermedad vascular en su conjunto, empezando por la cardiopatía isquémica y otras enfermedades del corazón hasta la enfermedad cerebrovascular es la causa más frecuente de muerte en todos los grupos de edad tanto en hombres como en mujeres.

Si se analiza globalmente, entre las primeras causas de mortalidad en las personas mayores de 65 años están la enfermedad cerebrovascular y la cardiopatía isquémica.

Recientes investigaciones han demostrado que personas mayores que no han desarrollado clínicamente una cardiopatía isquémica, al realizarles un estudio coronario en profundidad tienen enfermedad arterioesclerótica significativa en sus arterias coronarias.

Los datos anteriormente expuestos nos dan una medida de la importancia del control de los factores de riesgo vascular desde etapas tempranas de la vida.

«Los mayores presentan con mayor frecuencia una clínica atípica en cuanto al dolor»

El conjunto del proceso arterioesclerótico se acelera por la presencia de determinados factores de riesgo característicos, cuando se establece claramente su directa e intensa relación causal con aquél son denominados factores de riesgo independientes.

Entre ellos debemos destacar la edad avanzada, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia total, la diabetes mellitus y el tabaquismo.

Los factores predisponentes son la obesidad, la inactividad física, la historia familiar de enfermedad vascular prematura, la raza y los factores psicosociales.

Los factores condicionantes incluyen la hipertrigliceridemia, la hiperhomocisteinemia, la elevación de partículas de baja densidad conocidas como LDL y la presencia o incremento de factores protrombóticos (hiperfibrinogenemia) o inflamatorios (proteína C).

Se debe destacar que los factores de riesgo han sido estudiados básicamente en población de edad menor de 75 años, la importancia de algunos los factores de riesgo anteriormente mencionados como la hipertensión y la diabetes se mantienen e incluso se incrementan, a la vez que disminuye la de otros factores como la hipercolesterolemia total y el LDL en mayores de 85 años.

En el adulto mayor hay un claro factor de riesgo que asocia la hipertensión arterial y el ictus. La variable principal a tener en cuenta en los mayores es el riesgo atribuible de discapacidad y de mortalidad en donde la hipertensión arterial y la inactividad física juegan un papel determinante, aspectos que se deben tener en cuenta en el diseño de intervenciones preventivas especificas en el mayor.

Actualmente se considera como el principal factor de riesgo para la aparición de cardiopatía isquémica a la presencia de enfermedad vascular subclínica, que se cifra en algunos estudios en el 6.7% de la población mayor de 65 años. Juegan un papel importante aquellos factores de riesgo modificables como:

- La dieta, sin excesos, debe ser rica en frutas, ensaladas y verduras, baja de sal y grasas de origen animal.

- Estilo de vida, realizar ejercicio físico de intensidad moderada al menos 30 minutos diarios.

- Evitar fumar incluyendo la inhalación pasiva de humo, facilitando apoyo y ayuda para dejar el hábito tabáquico.

- Reducir el sobrepeso y controlar el perímetro de la cintura que debe ser inferior a 88 cm en las mujeres y 100 cm en varones.

- Evitar la ingesta excesiva de alcohol, no sobrepasar los 2 vasos de vino diarios en varones y 1 diario en la mujeres.

- Control estricto de la hipertensión arterial cumpliendo adecuadamente el tratamiento médico establecido. En mayores de 85 años no es recomendable reducir la tensión sistólica o máxima por debajo de 120 mmhg y la diastólica o mínima por debajo de 80 mmhg.

En relación con la antiagregación varios estudios indican que el ácidoacetilsalicilico puede ser eficaz como prevención primaria del infarto agudo de miocardio en varones con elevado riesgo vascular, mientras que en las mujeres mayores de 65 años puede prevenir el ictus.

En aquellos pacientes que requieran de anticoagulación oral por padecer por ejemplo una fibrilación auricular no valvular entre otras enfermedades que la requieran, la edad por si sola nunca debe ser una contraindicación para la toma de la misma.

El síndrome coronario agudo engloba en la actualidad el cuadro clínico derivado de una placa coronaria de ateroma complicada en la mayoría de las ocasiones por trombosis intraluminal o intraparietal.

«Obesidad, inactividad física e historia familiar son factores predisponentes»

Esta situación produce una reducción brusca y significativa de la luz de la arteria con isquemia aguda sintomática produciendo una angina inestable, infarto agudo de miocardio o muerte súbita, dependiendo de la cantidad y duración del trombo, la existencia de circulación colateral y la presencia de vasoespasmo

Las manifestaciones clínicas de la angina inestable suele ser semejante a la del infarto agudo de miocardio, por lo que la diferencia entre ambas es más bien conceptual, si se produce necrosis miocárdica hablamos de infarto agudo.

Por este motivo actualmente tanto la angina inestable como el infarto agudo se agrupan bajo el término síndrome coronario agudo.

La presentación clínica característica del síndrome coronario agudo es el dolor precordial que se describe como algo que aprieta o pesa que puede irradiarse a la mandíbula, hombro, brazo y /o muñeca izquierda, espalda o epigastrio, que no varia con la respiración, con la palpación ni con los movimientos o posición del cuerpo.

El tipo, intensidad y localización del dolor es variable, en el infarto la intensidad es severa, es frecuente la manifestación de síntomas vegetativos como nauseas, vómitos o sudoración.

Los mayores presentan con mayor frecuencia una clínica atípica en cuanto al dolor, siendo típica la presencia de disnea, confusión mental, sincope o deterioro funcional.

Algunas enfermedades comunes en el mayor pueden producir síntomas similares al síndrome coronario agudo como la hernia de hiato, reflujo gastroesofágico o espodilartrosis haciendo más difícil el diagnóstico y precisando numerosas valoraciones en servicios de urgencias.

Hay una alta incidencia, prevalencia y mortalidad en todas las presentaciones de la cardiopatía isquémica en las personas mayores.

La evaluación médica no solo se limita al diagnóstico del paciente sino a detectar el grupo de riesgo de presentar complicaciones graves.

La valoración geriátrica integral y multidisciplinar es una herramienta básica que ayuda a la elección del tratamiento más adecuado.

Cuando existen dudas diagnósticas o sospechas por datos clínicos de riesgo elevado se pueden realizar pruebas de detección de isquemia miocárdica, algunas de las cuales no requieren de esfuerzo físico.

En los pacientes clasificados como de alto riesgo se debe realizar coronariografía y revascularización siempre que sea técnicamente posible.

Aunque el riesgo de las intervenciones terapéuticas aumenta con la edad, la edad por si sola nunca es una contraindicación diagnóstica o terapéutica en el manejo de la cardiopatía isquémica.

Datos prácticos

Hay una alta incidencia, prevalencia y mortalidad en todas las presentaciones de la cardiopatía isquémica en las personas mayores.

La evaluación médica no solo se limita al diagnóstico del paciente sino a detectar el grupo de riesgo de presentar complicaciones graves.

La valoración geriátrica integral y multidisciplinar es una herramienta básica que ayuda a la elección del tratamiento más adecuado.

Cuando existen dudas diagnósticas o sospechas por datos clínicos de riesgo elevado se pueden realizar pruebas de detección de isquemia miocárdica, algunas de las cuales no requieren de esfuerzo físico.

En los pacientes clasificados como de alto riesgo se debe realizar coronariografía y revascularización siempre que sea técnicamente posible.

Aunque el riesgo de las intervenciones terapéuticas aumenta con la edad, la edad por si sola nunca es una contraindicación diagnóstica o terapéutica en el manejo de la cardiopatía isquémica.