Uso inapropiado de fármacos en el mayor

Con frecuencia en la consulta vemos a pacientes que ingieren un elevado numero de fármacos, en ocasiones de mucho tiempo atrás, cuando tenían otra edad y otras circunstancias clínicas, o que un determinado especialista lo pautó por un periodo de tiempo y ahí se quedaron, además de los que se utilizan a demanda y por cuenta propia sin prescripción médica alguna, que pueden estar produciendo efectos adversos en vez de beneficios. Por ser una situación muy frecuente en nuestro medio, es el tema seleccionado para el artículo de hoy.

Los adultos mayores son una población vulnerable para desarrollar problemas relacionados con el uso de medicamentos debido a los siguientes factores:

-Padecen varias enfermedades (pluripatología).

-Consumen un elevado numero de fármacos (polifarmacia).

-Eventual presencia de alteraciones del ánimo y cognitivas en el contexto de los cambios fisiológicos que el envejecimiento produce en el organismo, lo que predispone a desarrollar con mayor frecuencia reacciones adversas e interacciones medicamentosas, que en muchos casos pasan inadvertidas y pueden generar serios problemas para la salud.

Los diversos cambios que produce el envejecimiento afectan tanto a la farmacocinética (disposición del medicamento en el organismo) como a la farmacodinamia (efecto del medicamento en el organismo) y convierten la prescripción en Geriatría en un proceso extraordinariamente complejo y dinámico, en el que se deben tener en cuenta múltiples factores de ambas partes, las características del mayor y del medicamento que se va a prescribir.

Se estima que alrededor de 40% de los adultos mayores de 65 años ingieren entre 5 y 9 medicamentos y un 10% llega a ingerir 10 o más lo que se denomina polimedicación extrema. Aproximadamente un 10% de las hospitalizaciones en este grupo etario se deben a reacciones adversas a fármacos.

¿En qué consisten los cambios farmacocinéticos y de cuantos pasos consta?

Consta de cuatro pasos y cada uno de ellos se modifica de forma diferente con el paso de los años y son los siguientes:

-Absorción: es el parámetro que menos se afecta con el envejecimiento, aunque disminuyen la secreción ácida gástrica y la función motora del intestino. Existe una reducción en la absorción de medicamentos transdérmicos por disminución de la perfusión tisular y en algunos casos absorción errática con la administración de inyecciones intramusculares y subcutáneas.

-Distribución: por lo general depende del volumen de distribución y del grado de unión a proteínas, ambos procesos se modifican con el envejecimiento. Hay una disminución del agua corporal total en un 10-15%, lo que hace que los fármacos hidrosolubles tengan un menor volumen y por tanto alcancen su máximo de concentración plasmática más rápido y se produzca un mayor riesgo de intoxicación. Ejemplo: digoxina.

Hay un aumento-redistribución de la grasa corporal, lo que provoca que los fármacos liposolubles tengan un mayor volumen de distribución y una mayor vida media. Ejemplo: Diazepam.

Es frecuente una disminución de la masa magra y de la síntesis de albúmina, lo que produce un aumento de la fracción libre de fármacos con el consiguiente riesgo de toxicidad.

-Metabolismo: el efecto de la edad se debe principalmente a los cambios ocurridos a nivel hepático, disminuyendo las reacciones enzimáticas de fase I. Ejemplo: Benzodiacepinas.

-Excreción: Se ve disminuida por disminución del flujo sanguíneo renal, de la filtración glomerular y reabsorción tubular, procesos que se enlentecen con la edad, lo que adquiere más importancia con aquellos fármacos de índice terapéutico estrecho, como es el caso de la digoxina.

¿Cuáles son los principales cambios farmacodinámicos?

En el adulto mayor existe una sensibilidad incrementada a los fármacos en general y por tanto se requieren dosis más bajas en comparación con jóvenes debido a cambios en los receptores de los fármacos y la alteración en mecanismos homeostáticos. Siempre se debe comenzar con dosis bajas e ir ajustando en función de la respuesta.

Algunos ejemplos relevantes son:

-Mayor riesgo de hipotensión ortostática con el uso de antihipertensivos, neurolépticos y agentes antiparkinsonianos, debido a la disminución de la sensibilidad de los barorreceptores.

-La barrera hematoencefálica se vuelve más permeable, permitiendo acceso a medicamentos que en edades más tempranas no la atraviesan, lo que sumado a la disminución de número de neuronas y receptores colinérgicos hace que se potencien los efectos anticolinérgicos de los fármacos. Ejemplo: Clorfeniramina por ser altamente anticolinérgica, pude producir somnolencia, caídas y fallas de memoria.

-En el sistema nervioso central el número de neuronas dopaminérgicas y receptores dopaminérgicos D-2 disminuye, produciéndose una mayor sensibilidad a agentes dopaminérgicos como metoclopramida, con el consiguiente riesgo de parkinsonismo asociado a su uso.

¿Qué es una reacción adversa por medicamentos?

Se considera una reacción adversa a todo aquel efecto no deseado, consecuencia de la utilización de fármacos a dosis terapéutica, su frecuencia es entre 2 a 7 veces mayor que en el adulto joven.

Existen dos tipos de reacciones adversas por medicamentos; que son:

-Tipo A; que se producen por acentuación de una reacción farmacológica conocida, por lo que son predecibles y se relacionan con la dosis administrada. Un ejemplo en la sedación excesiva producida por hipnóticos.

-Tipo B; son idiosincráticas, no predecibles, sin relación con la dosis y con mecanismos desconocidos. Es el caso de alergias o anemia inducida por fármacos.

Las reacciones adversas por medicamentos en los mayores de 65 años se presentan de forma diferente, atípica e inespecífica al igual que la enfermedad en este grupo etario.

Puede ocurrir que un fármaco produzca una reacción adversa por medicamentos y sea interpretada como otra enfermedad, y se prescriban otros medicamentos para tratar esta reacción adversa, lo que puede generar otras reacciones adversas producidas por los medicamentos adicionales, no necesarios, situación que se denomina cascada de la prescripción.

Para prevenir la cascada de la prescripción siempre se debe estar atento ante cualquier síntoma de reciente aparición como posible consecuencia de un nuevo tratamiento.

Con frecuencia en los mayores se producen abandonos voluntarios de tratamiento y modificación de las dosis sin consultar al médico.

Los fármacos con efecto anticolinérgico pueden producir o exacerbar alteraciones frecuentes en los mayores a nivel central (Como alteraciones de la memoria o la atención) y periférico (estreñimiento, retención urinaria o visión borrosa).

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