Deglución normal y valoración de la disfagia

«Aumentar la viscosidad del bolo suele mejorar la deglución en pacientes con disfagia neurógena»

La deglución normal y sus alteraciones revisten especial importancia en una población cada vez más envejecida, son procesos extraordinariamente complejos asociados con frecuencia a enfermedades que son comunes en personas mayores y que pueden generar aspiración de material ingerido, neumonía aguda y con el paso del tiempo nutrición inadecuada y pérdida de peso.

La disfagia suscita numerosas interrogantes a pacientes y familiares debido a los desagradables momentos que genera en el día a día y los riesgos que corren las personas afectadas de padecer numerosas complicaciones secundarias, con impacto sobre la calidad de vida, por lo que en base a tan interesante tema desarrollamos el artículo de hoy.

La deglución normal es un proceso sorprendentemente complicado y complejo que comprende una mezcla de acciones voluntarias y acciones reflejas o automáticas que se encuentran relacionadas y que se llevan a cabo mediante una combinación de los 55 músculos de las regiones orofaríngea, laríngea y esofágica, junto con cinco pares craneales y dos raíces nerviosas cervicales que a su vez reciben órdenes de los centros del sistema nervioso central.

El reflejo de la deglución se coordina y se lleva a cabo a nivel del tronco del encéfalo, donde los centros actúan directamente sobre la información recibida de las estructuras que se encuentran en la orofaringe y en el esófago.

Recientes estudios con estimulación magnética transcraneal de la deglución voluntaria muestran una mayor complicación en los mecanismos de la deglución en el que una amplia red de regiones cerebrales son activas en el control y ejecución de la deglución.

La deglución voluntaria puede ir acompañada de una actividad adicional que se origina no solo en la corteza motora y sensitiva, sino también en otras estructuras cerebrales.

Para comprenderlo mejor el proceso de la deglución puede desglosarse en tres estadios o fases diferentes:

-Oral.

-Faríngea.

-Esofágica

Estos componentes se pueden desgranar a su vez, en lo que se denominan subsistemas horizontal y vertical, lo que indica la dirección del flujo del bolo en cada componente, cuando la persona esta incorporada al deglutir.

La fase oral de la deglución comprende el subsistema horizontal y tiene principalmente un carácter voluntario, las fases faríngea y esofágica comprenden el subsistema vertical, y están fundamentalmente bajo control reflejo.

En la fase oral o preparación para la deglución, la comida se lleva a la boca y si es necesario, se mastica, se segrega saliva tanto para proporcionar lubricación como para proporcionar la dosis inicial de enzimas digestivas, con la lengua se elabora y se da forma a la comida ingerida.

La lengua impulsa el bolo hacia atrás, hacia la entrada de la faringe, donde en una acción tipo pistón, el bolo se envía hacia la faringe.

Esto inicia la fase faríngea, en la cual una cascada de movimientos complicados, muy rápidos y extremadamente coordinados, cierra los conductos nasales y protege la tráquea mientras el músculo cricofaringeo, que funciona como un esfínter esofágico superior se relaja y permite al bolo entrar en la faringe.

Como ejemplo de la complejidad de los movimientos durante esta fase de la deglución, el esfínter esofágico superior movido en parte por la tracción producida por la elevación de la laringe, finalmente se relaja justo antes de la llegada del bolo de alimento, lo que crea una succión que ayuda a conducir el bolo hacia la faringe.

El bolo entra finalmente en el esófago, donde las contracciones peristálticas lo desplazan distalmente y después de la relajación del esfínter esofágico inferior llega al estómago.

La alteración de la deglución o disfagia puede originarse por trastornos en la boca, la faringe o el esófago y puede afectar a mecanismos mecánicos, musculo esqueléticos o neurogénicos.

Es importante destacar que la disfagia puede llevar a problemas sobreañadidos como una nutrición inadecuada, deshidratación, infecciones recidivantes del tracto respiratorio superior y aspiraciones francas con las consiguientes neumonías e incluso asfixia.

Es hoy en día evidente que una gran red de estructuras cerebrales participa en el acto de la deglución, especialmente en la deglución voluntaria, la presencia de esta red probablemente justifique la amplia serie de trastornos neurológicos que pueden producir disfagia como parte de su cuadro clínico.

Existen diferentes pruebas diagnósticas que pueden ser útiles en el estudio de una disfagia que se utilizaran según las características clínicas de cada caso, que oscilan desde un simple análisis de sangre hasta estudios radiológicos con contraste, endoscópicos hasta neurofisiológicos complejos.

Las pruebas de deglución con control de tiempo, que requieren una deglución repetitiva de cantidades concretas de agua o contrastes se utilizan en la valoración de la disfagia.

El tránsito baritado se ha convertido en el método estándar para valorar la disfagia orofaríngea, los pacientes son observados mientras degluten comida impregnada de bario con diferentes consistencias, liquido claro, pudin, galletas.

Este estudio permite valorar tanto la función faríngea como la oral, la presencia de aspiración se puede documentar de forma precisa y las medidas correctoras, como las técnicas de posición, también se puede valorar.

Aumentar la viscosidad del bolo suele mejorar la deglución en pacientes con disfagia neurógena, de ahí la importancia de utilizar espesantes eficaces para disminuir el riesgo de aspiraciones y mal nutrición

Las personas con trastornos de la deglución pueden presentar distintas alteraciones, incluyendo una velocidad más lenta, menos de 10 ml por segundo y tos, lo que puede implicar la presencia de disfagia o aspiración.

La dificultad para iniciar la deglución o la necesidad de intentos repetidos para lograrla sugieren un origen orofaringeo de la disfagia.

Por el contrario la sensación de que la comida “se ha quedado “en una localización retroesternal implica una disfunción esofágica.

Es muy probable que las personas que refieren disfagia para los alimentos sólidos, pero no para líquidos tengan una obstrucción mecánica, mientras que la disfagia tanto para sólidos como para líquidos es más característica de un trastorno de la motilidad esofágica.

La función de los labios y la lengua se puede valorar con facilidad durante la exploración habitual incluyendo el reflejo nauseoso y del paladar.

La deglución descoordinada en medio de la inspiración aumenta la posibilidad de que la comida se pueda desplazar al tracto respiratorio.

Debido a la amplia red de estructuras implicadas en el control y la ejecución de la deglución, la disfagia puede ser un componente importante del cuadro clínico de pacientes con una gran variedad de patologías.

Datos prácticos

- La deglución se produce una vez por minuto de promedio cuando funciona de forma correcta, se produce discretamente y merece escasa atención.

- En condiciones normales la deglución se produce durante la espiración, lo que reduce el riesgo de aspiración.

-El mal funcionamiento de la deglución puede pasar desapercibido durante un tiempo, pero cuando se manifiesta plenamente pueden producirse consecuencias graves.

- La disfagia hoy en día es problema importante y un motivo frecuente de consulta médica.

- Una adecuada historia clínica y la exploración física pueden ser de utilidad para la localización y diagnóstico de la disfagia.

- Se estima que padecen disfagia alrededor del 50% de los mayores de 70 años ingresados en unidades de larga estancia.

- La determinación del mecanismo especifico responsable de la disfagia en cada paciente puede ser de gran valor, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de esa frecuente patología.