LA OPINIÓN DEL EXPERTO

Complicaciones neuropsiquiátricas en la enfermedad de Parkinson

Con frecuencia existe la incertidumbre si las frecuentes alteraciones neuropsiquiátricas en pacientes con párkinson son parte del cuadro clínico o efectos adversos de los fármacos que se utilizan en su tratamiento

DR. RENÉ DE LAMAR Las Palmas de Gran Canaria

El conocimiento global actual de la enfermedad de Parkinson ha establecido claramente que la muerte neuronal que se va produciendo de forma progresiva asociada al depósito de cuerpos de Lewy es un proceso multisistémico que incluye múltiples regiones cerebrales implicadas afectando su adecuado funcionamiento lo que genera diferentes manifestaciones clínicas.

Estos acontecimientos explican la frecuente presencia de alteraciones neuropsiquiátricas de diversa índole en el curso de la enfermedad lo que genera muchas interrogantes a pacientes y familiares que intentaremos responder en el artículo de hoy.

Si bien es cierto que el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson continúa basándose en la detección de sus síntomas motores característicos, rigidez, temblor y lentitud de movimientos los síntomas no motores como la disminución o pérdida del olfato, estreñimiento, alteraciones del sueño REM o depresión pueden preceder en años las manifestaciones clínicas «clásicas» anteriormente mencionadas.

La presencia de los diferentes trastornos neuropsiquiátricos varia a lo largo del curso evolutivo de la enfermedad

La descripción del progresivo depósito por contigüidad de cuerpos de Lewy en los diferentes estadios de la enfermedad de Parkinson nos ayuda a comprender porque la depresión es un síntoma que puede aparecer mucho antes que los síntomas motores.

Además también la diferente relación entre apatía y otros trastornos afectivos, así como la progresión en frecuencia y gravedad de las alucinaciones a lo largo del curso evolutivo de la enfermedad de Parkinson.

Los déficits que se van produciendo, no solo de dopamina sino también de otros neurotransmisores asociados como acetilcolina y noradrenalina a nivel de los ganglios basales, sistema límbico y córtex asociativo juegan también un papel crucial en la disfunción combinada de redes neuronales implicadas tanto en la percepción como en el control emocional.

Si bien es característico que los pacientes con fluctuaciones motoras presenten ansiedad durante los periodos de 'off', la mayoría de los pacientes con ansiedad manifiestan esta complicación sin relación con otros fenómenos (Wearing-off).

Se calcula que hasta un 40% de los pacientes con enfermedad de Parkinson padecen trastorno depresivo, con frecuencias de trastorno depresivo mayor de alrededor del 20% y el 40% de los pacientes desarrollan apatía, que se desarrolla como síntoma asociado al trastorno depresivo.

La prevalencia de delirios paranoides, perjuicio o celotipia es menor, se estima en aproximadamente un 20%, se presentan por lo general en fases más avanzadas de la enfermedad y en pacientes con deterioro cognitivo o demencia asociada.

Debemos resaltar por su impacto sobre el medio familiar y cuidadores el trastorno en el control de los impulsos que incluyen trastornos adictivos como la hipersexualidad patológica, ludopatía, trastornos por atracones, compras compulsivas y adicción a la levodopa que se desarrollan en alrededor de un 30% de los pacientes, si bien reviste mayor gravedad en el 8 al 10%.

La presencia de los diferentes trastornos neuropsiquiátricos varia a lo largo del curso evolutivo de la enfermedad.

Entre 5 y 7 años antes del inicio de los síntomas motores se ha observado una prevalencia incrementada de depresión respecto a la población general.

El hecho de desarrollar clínica depresiva por encima de los 65 años, en pacientes sin antecedentes previos de trastorno depresivo, se asocia con un riesgo incrementado por tres de desarrollar enfermedad de Parkinson en los 5 años posteriores.

La depresión sigue un curso de presentación bimodal, con una frecuencia incrementada durante los primeros años de la enfermedad, un descenso en las fases medias y un nuevo incremento en la segunda mitad de la enfermedad.

En los últimos años también se ha observado que la apatía y el desarrollo de alucinaciones menores puede preceder al temblor, a la rigidez y a la lentitud de movimientos.

La apatía sigue un curso progresivo más lineal, incrementando su frecuencia a lo largo del proceso evolutivo de la enfermedad.

¿Por qué son tan frecuentes las alucinaciones en la enfermedad de Parkinson?

Las alucinaciones visuales constituyen un marcador identificativo de la neurodegeneración asociada al depósito de los cuerpos de Lewy.

La frecuencia de las alucinaciones y delirios en la enfermedad de Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy es significativamente mayor en comparación con las de otras enfermedades degenerativas con afectación cortical como la enfermedad de Alzheimer y la demencia frontotemporal.

La disfunción combinada de determinadas redes neuronales atencionales y ejecutivas explica que la presencia de alucinaciones sea más frecuente en la enfermedad de Parkinson y que se manifiesten desde fases iniciales y medias de la enfermedad.

En cuanto a la fenomenología de las alucinaciones, en los últimos años se ha destacado la importancia de detectar las alucinaciones y alteraciones de la percepción visual más sutiles, que se presentan de manera más precoz y que pueden marcar un mayor riesgo de progresión a psicosis más graves.

  • Síntomas Los síntomas neuropsiquiátricos graves generan un alto impacto en la calidad de vida de los pacientes con párkinson, sus familiares y cuidadores.

  • Origen Los trastornos neuropsiquiátricos en el párkinson no son solo una consecuencia de la neurodegeneración directa de determinados circuitos cerebrales, sino de los déficits de neurotransmisores ( dopamina, acetilcolina y noradrenalina).

  • Afectividad Los trastornos afectivos son los trastornos neuropsiquíatricos más frecuentes en la enfermedad de Parkinson, más de la mitad de los pacientes padecen depresión, ansiedad o apatía en algún momento del curso evolutivo de la enfermedad.

  • Combinación Estos tres trastornos pueden aparecer de manera combinada o aislada desde el inicio de la enfermedad e incluso precederla en años antes que los síntomas motores.

  • Ansiedad Se estima que entre el 40 al 60% de los pacientes padecen trastorno por ansiedad generalizada o crisis de pánico.

  • En todas las fases La ansiedad esta presente en todas las fases de la enfermedad, con ciertas oscilaciones que dependen de las características de cada paciente.

  • Tristeza La apatía se desarrolla hasta en un 40% de los pacientes con párkinson asociada o no a depresión y sin clínica de tristeza asociada lo que reviste gran relevancia clínica.

  • Alucinaciones La prevalencia de alucinaciones estructuradas a lo largo de la enfermedad según recientes investigaciones se sitúa alrededor del 60%, se debe indagar sobre las mismas debido a que si son leves pueden ser omitidas por los pacientes en consulta.

  • 'Insight' Cuando la enfermedad evoluciona los pacientes suelen perder el 'insight', momento en que las alucinaciones tiene un alto impacto emocional.

  • Fenómeno premotor Al estudiar las alucinaciones como fenómeno premotor se observó que en algunos pacientes con debut de párkinson y alucinaciones menores, estas preceden en meses e incluso años el inicio del párkinsonismo.

  • Se incrementan Las alucinaciones no solo incrementan su frecuencia con el curso de la enfermedad sino que la gravedad del cuadro suele ser progresivo.

  • Control de los impulsos Los trastornos en el control de los impulsos pueden desarrollarse en cualquier fase de la enfermedad, pero su relación con el uso de ciertos fármacos como los agonistas dopaminérgicos debe tenerse presente.

  • Primeros años Durante los primeros años de la enfermedad de párkinson, la frecuencia de trastornos neuropsiquiátricos está ya muy incrementada.