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Valoración y tratamiento de la depresión en el mayor

Valoración y tratamiento de la depresión en el mayor

«La población mayor tiene unas características especiales que pueden generar infradiagnóstico de la depresión por la expresión diferente de los síntomas en función de la edad»

René de Lamar / Las Palmas de Gran Canaria

Jueves, 1 de enero 1970

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La depresión en los adultos mayores suele asociarse a una elevada comorbilidad

tanto física como cognitiva lo que por lo general retrasa tanto su diagnóstico como el primordial tratamiento precoz y adecuado, por lo que en base a un tema tan común es las consultas médicas, que genera muchas interrogantes a pacientes y familiares a diferentes niveles asistenciales, estructuramos el artículo de hoy.

La entrevista clínica individualizada se ha considerado a lo largo de los años como el patrón de oro para el diagnóstico de la depresión y el marco adecuado para la aplicación de las escalas validadas que se consideren necesaria en cada caso.

Los cambios psicofisiológicos que se producen en el contexto del envejecimiento normal, que incluyen las alteraciones del sueño, del funcionamiento psicomotor y del apetito pueden dificultar la identificación de síntomas relevantes en el curso de la depresión.

La evaluación de la depresión en el adulto mayor debe tener una perspectiva multimensional, una visión amplia que va más allá del mero proceso diagnóstico del trastorno.

En la entrevista es necesario utilizar una terminología adecuada, comprensible para el mayor, adaptada a su nivel cultural y al entorno social en que se desenvuelve.

Delimitar los problemas físicos, situación cognitiva, funcional y social son elementos imprescindibles para una adecuada orientación y enfoque del cuadro necesarios para definir el plan terapéutico.

Con frecuencia los mayores expresan una sensación poco definida de «malestar general» sin causa aparente que tras una exploración a fondo esconde un ánimo depresivo.

Cuando hay insomnio, el despertar precoz o insomnio terminal es lo más frecuente.

Pueden aparecer síntomas motores con lentitud en el pensamiento, de los movimientos y la marcha que a veces pueden llevar a una pérdida funcional, alteraciones que remiten cuando el cuadro mejora tras el tratamiento.

A día de hoy un mejor conocimiento de la depresión en el mayor, aunque todavía parcial de todos los mecanismos que intervienen en tan complejo proceso que incluye causas, factores predisponentes y desencadenantes además de los que pueden interferir en la evolución del proceso ha dado lugar a nuevas hipótesis y dianas antidepresivas.

Cuando la depresión aparece junto a una enfermedad física se deberá diferenciar los psíquico de lo físico, lo que con frecuencia puede ser complicado en pacientes pluripatológicos.

En un paciente mayor con enfermedades crónicas conocidas y tratadas que comienza con quejas exageradas de salud no justificadas por descompensación de sus procesos de base debe descartarse una depresión.

La enfermedad depresiva puede provocar la acentuación de los rasgos premórbidos de la personalidad, es necesario interesarse por conocer los rasgos previos del paciente e indagar sobre los cambios sufridos con familiares y cuidadores.

La disminución de la concentración es uno de los criterios diagnósticos de la depresión en el mayor, lo que puede asociarse a bajos rendimientos neuropsicológicos, siendo la memoria, función ejecutiva y el procesamiento del lenguaje las áreas más frecuentemente afectadas.

La depresión puede ser un factor de riesgo independiente para la aparición de enfermedad de Alzheimer.

Todos los test neuropsicológicos se van a ver influidos por la depresión, mostrando peores rendimientos que los que se corresponden a la misma persona estando bien de ánimo.

Sin lugar a dudas el perfil farmacodinámico de los antidepresivos, en especial su capacidad para modificar la recaptación de las monoamínas y su afinidad por diferentes receptores de neurotransmisores, va a determinar su eficacia, pero también su seguridad y tolerabilidad, de forma muy especial en el adulto mayor.

En la actualidad disponemos de un gran número de antidepresivos que debemos clasificar en función de su perfil bioquímico, la mayoría ejercen su acción sobre los sistemas de neurotransmisión de la serotonina, la noradrenalina y la dopamina lo que ha contribuido a la teoría monoaminérgica de la depresión.

Los antidepresivos tricíclicos, denominados así por su estructura química pueden bloquear múltiples receptores, colinérgicos, muscarínicos, adrenérgicos e histaminérgicos lo que les confiere un perfil de mala tolerabilidad en el paciente mayor por lo que se han denominado como fármacos sucios para ser utilizados en este grupo poblacional.

La supresión del tratamiento de muchos antidepresivos debe realizarse de forma gradual para evitar el síndrome de discontinuación, un problema relativamente frecuente.

En general el tratamiento con antidepresivos en pacientes mayores tiene una eficacia comparable a la observada en la depresión del adulto pero las tazas de recurrencia son mayores y el mantenimiento de la remisión es más difícil.

La selección del antidepresivo para un paciente mayor esta condicionada no solo por la eficacia, sino por otros factores como el pérfil de efectos adversos, las comorbilidades y el uso concomitante de otros medicamentos que puedan producir interacciones medicamentosas.

Los fármacos con vida media larga y con potente efecto anticolinérgico no parecen ser los más adecuados como el tratamiento de primera línea para la depresión en el mayor.

La relación entre depresión y disfunción cognitiva tiene un carácter bidireccional y extraordinariamente compleja y frecuente en la práctica clínica.

La neurodegeneración juega un papel importante como causa de depresión asociada a quejas cognitivas, los fármacos con acción anticolinérgica deben evitarse en estos pacientes.

Se estima que la incidencia de depresión alcanza aproximadamente el 30% en los pacientes con demencia vascular y el 40% en los que padecen enfermedad de Alzheimer.

La depresión en el mayor es un importante problema de salud y afecta el bienestar físico, emocional y la calidad de vida por lo que su tratamiento reviste gran importancia, cuanto antes mejor.

Datos prácticos que deben ser tenidos en cuenta

Importancia. El ánimo deprimido y la pérdida de interés por realizar las actividades habituales son elementos importantes aunque los mayores suelen omitirlos con frecuencia

durante la entrevista.

Tratamientos. Aunque la farmacoterapia es la piedra angular del tratamiento de la depresión no es la única; la psicoterapia y medidas psicosociales son importantes.

Perfil. La elección del fármaco más adecuado se basa fundamentalmente en el perfil de

sus efectos adversos e interacciones.

Conducta. El deterioro cognitivo también va a afectar la presentación de síntomas anímicos y

conductuales.

Familia. Con frecuencia es la familia la que observa un abandono de actividades y la dificultad para sentir placer en actividades previamente placenteras.

Vigilancia. Los cambios en el peso, en el apetito, el insomnio y la pérdida de energía son

elementos importantes a tener siempre presentes en el mayor deprimido.

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