Demencias y el complejo uso de antipsicóticos en el mayor

09/01/2018

René de Lamar del Risco es doctor especialista en Geriatría y Gerontología, asesor médico de CANARIAS7. Diagnóstico Médico Integral, c/ Diderot , 19 bajo. Tfno. 928 220 474

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Vivimos en una sociedad cada vez más envejecida y los síntomas psicóticos y conductuales en la población mayor tienen una elevada frecuencia y prevalencia.

El adecuado enfoque y tratamiento de estos síntomas puede resultar muy difícil por las diferentes y con frecuencia atípicas respuestas ante los fármacos que se emplean para su tratamiento y los efectos adversos potenciales de los mismos, por lo que en base a las interrogantes que surgen en el día a día tanto de los propios pacientes y de sus familiares o cuidadores estructuramos el artículo de hoy.

El envejecimiento se asocia con distintos problemas de interés desde el punto de vista farmacológico, los cambios fisiológicos propios de la edad, la presencia de múltiples enfermedades y el consumo elevado de medicamentos así como la mayor susceptibilidad para los efectos adversos.

En el siglo pasado, cuando se vivía menos, la psicosis se asociaba a la esquizofrenia que padecían pacientes jóvenes, enfermedad que afecta aproximadamente al 1% de la población, hoy en día envejecen y no mueren tan precozmente como en décadas precedentes.

No debemos olvidar que hay personas que desarrollan formas tardías de la enfermedad así como pacientes con trastornos delirantes de aparición en edades medias de la vida pero que por su carácter crónico acompaña al paciente durante el envejecimiento.

Otras enfermedades que afectan a personas mayores que se acompañan de trastornos psicóticos son la depresión con rasgos psicóticos, los bipolares y los esquizoafecticos.

Por su propia naturaleza y con independencia de la edad de quien los sufra los fenómenos psicóticos son generalmente graves, persistentes en el tiempo, en ocasiones disruptivos, producen un gran sufrimiento al paciente, a su entorno y tienen escasa tendencia a la remisión espontánea.

Los fármacos antipsicóticos se han utilizado con diferente grado de efectividad para el tratamiento de los síntomas psicóticos positivos como los delirios y alucinaciones, de cuadros maníacos, depresivos uni y bipolares, de la ansiedad grave, agitación, hostilidad, agresividad y conductas violentas, así como para algunas alteraciones graves del ritmo sueño vigilia.

La introducción de los primeros antipsicóticos, denominados neurolépticos o antipsicóticos de primera generación en los años 50 del siglo pasado fue una de las mayores revoluciones en la historia de la medicina.

Su evidente eficacia se vio pronto matizada por la elevada frecuencia de efectos adversos que presentaban.

«Los ensayos clínicos son escasos en la población mayor, más aún en la

investigación de las formas geriátricas de las diferentes psicosis»

Más de 60 años de investigación han traído consigo el desarrollo de los antipsicóticos de segunda generación o atípicos que han mejorado sin lugar a dudas la calidad de vida de los pacientes que precisan ingerirlos, muchos de ellos por largos periodos o durante el resto de su vida.

Son fármacos con mecanismo de acción y estructuras diferentes a los primeros o típicos y con un perfil de efectos adversos también distinto, generalmente más benigno y mejor tolerados pero no exento de ellos. Los fundamentos científicos en que se apoya el empleo de antipsicóticos en personas de edad avanzada cuentan con un inconveniente importante, los ensayos clínicos son escasos en la población mayor, más aun en la investigación de las formas geriátricas de las diferentes psicosis.

El hecho de que existan unas u otras indicaciones oficiales no se corresponden siempre con la realidad de la verdadera utilidad de los distintos fármacos en sus potenciales indicaciones.

Solo un antipsicótico, la risperidona, fue el primero y único en tener la indicación en ficha técnica para tratar las manifestaciones psicóticas en pacientes con enfermedad de Alzheimer, pero cuando se reportaron noticias de posibles efectos adversos cerebrovasculares todas las empresas farmacéuticas cancelaron sus ensayos clínicos para esta indicación y a día de hoy no se ha concluido ningún ensayo nuevo.

Por ello no disponemos de nuevas indicaciones oficiales en la ficha técnica de los fármacos antipsicóticos en los adultos mayores desde hace más de una década.

En revisiones realizadas tras la alerta de posibles efectos adversos en pacientes con demencia, ictus o elevado riesgo vascular se revisaron los parámetros de seguridad de los antipsicóticos más antiguos o de primera generación que ya no son objeto de investigación y se comprobó que el riesgo cerebrovascular es al menos tan elevado como los de segunda generación, hallazgo que no ha sido tan ampliamente difundido pese a su trascendental importancia.

Un tema relevante es la de posibles alternativas a los tratamientos con antipsicóticos, algunas publicaciones señalan que grupos farmacológicos como algunos antidepresivos pueden ser en algunos pacientes una alternativa útil y eficaz.

Pero la realidad es que la prescripción de antipsicóticos en la población mayor en nuestro país no ha descendido significativamente de manera global y su justificación es la relativa eficacia de estos medicamentos en la percepción de quienes los prescriben y la escasez de otras alternativas reales.

Lo anterior se sustenta en dos hechos inapelables, la elevada frecuencia de fenómenos psicóticos en los mayores y su carácter intrínsecamente grave que justifica la necesidad de que reciban tratamiento.

Desafortunadamente las indicaciones aceptadas en ficha técnica de la mayoría de los antipsicóticos no cubren las necesidades reales de nuestros pacientes, especialmente las de los enfermos con demencia.

Lo anterior se pudiera definir como la tormenta perfecta en la que han de moverse médicos, pacientes y familiares.

Se deben extremar las precauciones con las dosis a administrar, que deberían ser lo más reducidas posibles, evitando en la mayor medida que sea factible cambios bruscos en la posología y vigilando de forma muy estrecha los efectos adversos y los riesgos derivados de la polifarmacia habitual en los pacientes de este grupo de edad, así como revisar periódicamente la necesidad de su continuidad o ajuste de dosis.

Datos prácticos

El cerebro es un órgano muy complejo que cuando enferma puede emitir síntomas de la esfera psicótica con independencia de la causa concreta que los genera.

La esquizofrenia es la enfermedad más frecuente que produce síntomas

psicóticos en el ser humano y la segunda es la demencia, ninguna de sus variedades está exenta de producir esta sintomatología.

Los síntomas de la esfera psicótica tienen generalmente consecuencia graves.

El delirium, frecuente en la población mayor produce con frecuencia síntomas psicóticos.

Los fármacos antipsicóticos han sido y siguen siendo la piedra angular del tratamiento de los síntomas psicóticos a cualquier edad.

Es imprescindible una valoración individualizada del beneficio/riesgo empleando el sentido común y la experiencia clínica previa explicación detallada al paciente y sus familiares.